Formulaire standard
Introduction
Bienvenue sur le formulaire standard.
Ce formulaire est destiné aux mutuelles dans le cadre d'une prise en charge pour les troubles suivants :
- Troubles du langage et ou de la parole qui constituent un obstacle dans la poursuite d'une profession, d'une rééducation professionnelle ou d'une convention d'apprentissage (§2 a))
- Aphasie (§2 b)1°)
- Troubles résultant de fentes labiales (§2 b) 4°)
- Troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale (tête et cou) (§2 b) 5°)
- Dysglossies (§2 b) 6.1)
- Dysarthries (§2 b) 6.2)
- Troubles chroniques de la parole (§2 b) 6.3)
- Troubles fonctionnels multiples en relation avec un trouble orthodontique (§2 b) 6.5)
- Séquelles de laryngectomie (§2 c) 1°)
- Troubles de l’ouïe (§2 d))
- Dysphagie (§2 e))
- Locked-In Syndrome (§2 g))
Précisions :
- Lors d’une demande d’accord pour dysphagie, vous ne devez pas joindre le rapport d’examen VFES/FEES. Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.
- Lors d’une demande d’accord pour troubles de l’ouïe, vous ne devez pas joindre l’audiométrie à la demande. Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.
Merci de bien vouloir compléter l'ensemble des champs répartis dans les différentes étapes ci-dessous. Si un
champ obligatoire devait être incomplet ou incorrect, une alerte en rouge vous sera notifiée. Vous pouvez à
tout moment obtenir un aperçu de votre formulaire en .pdf en cliquant sur "Aperçu". Si vous êtes connecté.e
avec Assistool, vous pouvez enregistrer votre avancement pour y revenir ultérieurement et télécharger votre
fichier .pdf instantanément. Si vous n'êtes pas membre sur Assistool, il faut préalablement confirmer votre
identité à l'aide du code envoyé par e-mail avant de pouvoir télécharger le rendu de votre formulaire en
.pdf.
Introduction
Renseignements administratifs
Intervention des prestations logopédiques
Rapport logopédique